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メディカルダイエット
男性AGA（薄毛・抜け毛）
女性AGA（薄毛・抜け毛）
ED
低用量ピル
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メディカルダイエット
男性AGA（薄毛・抜け毛）
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以下の内容で予約しますか？
18歳未満 65歳以上、糖尿病治療中ですでに内服薬もしくは注 射で治療してる方、妊婦、授乳中または妊活中の方
上記はこ のメディカルダイエットは出来ません。甲状腺の病気を持ってる方はかかりつけの先生の許可が必要となります。
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処方に関する確認事項（問診票）
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ご希望の診療メニューを選択してください
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診察料1,650円（税込）のお支払い方法を選んでください。
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※おくすりを購入いただいた場合、お会計時に診察料1,650円（税込）を払い戻し（お薬代から割引）させていただきます。
※おくすりを購入いただいた場合、お会計時に診察料1,650円（税込）及び前払い特典550円（税込）、合計2,200円をお薬代から割引させていただきます。 ※おくすりが処方できなかった場合は、先払い診察料（1,650円）のみ頂戴いたします。 |
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※おくすりを購入いただいた場合、お会計時に診察料はかかりません。
※おくすりが処方できなかった場合は、診察料（1,650円）のみ後払いにてご請求させていただきます。 |
お申込み内容の確認
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ご予約内容
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診察科目
メディカルダイエット
予約日時
診察料
1,650円（おくすり購入時は無料）
【診察料について】 ※おくすりを購入いただいた場合、お会計時に診察料が無料になります。 ※おくすりが処方できなかった場合は、診察料（1,650円）をご請求させていただきます。 |
| 診察科目 |
メディカルダイエット
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| 予約日時 |
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| 診察料 |
1,650円（おくすり購入時は無料）
【診察料について】 ※おくすりを購入いただいた場合、お会計時に診察料が無料になります。 ※おくすりが処方できなかった場合は、診察料（1,650円）をご請求させていただきます。 |
お客様情報
| お名前 | 鈴木 一郎 様 |
| 電話番号 | 09012345678 |
| 診察科目 | メディカルダイエット |
| 問診回答日 | 2025年10月24日 |
| あなたの問診回答 | |
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